보건복지부는 '병원비 걱정 없는 든든한 나라' 위한 '건강보험 보장성 강화대책' 을 지난 8월 9일 발표했다.

건강보험 보장 패러다임 전환하고, 의료비 부담에 대한 국가책임을 획기적으로 강화는데 주요 골자다.

또 비급여 부담 64% 감소, 저소득층 고액 의료비 부담 환자 95% 감소로 보장성 강화 정책방향을 추진한다는 목표다.

그간 의료비 경감 대책에도 국민이 체감하는 성과 미흡했으며 건강보험에서 부담하지 않는 비급여 항목이 많고, 국민들이 직접 부담하는 의료비가 선진국에 비해 매우 높은 수준이다.

이로써 의료비 중 가계직접부담 비율은 36.8%로 OECD 평균(19.6%) 대비 1.9배이며('14년 기준), 멕시코(40.8%)에 이어 두 번째로 높은 수준이다.

특히 건강보험 확대 효과를 상쇄할 만큼 비급여가 빠르게 증가하는 '풍선효과' 발생으로 보장률은 최근 10년 간 60% 수준에서 정체하고 있다.

아울러 의료비로 인한 가계파탄을 예방하기 위한 안전장치 취약해 건강보험이 적용되는 항목의 본인부담도 높은 수준(20~60%)이며, 취약계층(아동·노인 등)에 대한 재정적 보호도 미흡한 상황이다.

그리고 본인부담 할인특례는 4대 중증질환자(195만명, 3.7%) 등 가입자의 일부만 적용하고 있는 상태다.

또한 개인이 부담하는 건강보험 의료비의 상한금액을(본인부담상한제) 두고 있으나 저소득층에게는 상한액이 소득 대비 높은 수준이며, 연평균소득 대비 상한금액 비율 : 1분위 19.8%(120만원) vs 10분위 7.2%(500만원) 이다.

그 밖에 긴급·위기상황 대응을 위한 지원체계도 제한적으로 운영으로 고액 의료비 발생에 대한 지원체계가 불충분하고, 제도간 연계가 미흡하여 재난적 의료비 경험 비율이 증가했으며, 가처분 소득 40% 이상 의료비 발생 가구 비율 : 3.68%('10) → 4.49%('14) 이다.

뿐만 아니라 체감도 높은 보장성 확대에 대한 국민적 요구 증대되고 있는 상태며, 건강보험 흑자가 지속('16년 기준 누적수지 20조원, 연간 지출의 약 40%)되면서 누적적립금을 활용한 적극적인 보장성 확대 요구 증가하고 있는 것이다.

이에 건강보험의 보장 수준을 획기적으로 높여 의료사각지대를 해소하고 국민이 체감할 수 있는 보장성 강화가 필요한 것이다.

다음은 건강보험의 경감대책 필요성과 달라지는 시책들을 나열한 내용이다.

▲국민의료비 경감 대책은 왜 필요한가요?

그간 건강보험 보장성 강화 정책을 계속 추진하였으나, 국민들이 직접 부담하는 의료비 비율이 선진국에 비해 높으며, 그 결과 고액 의료비 발생에 대한 안전장치가 미흡하다는 지적이 있어 왔다.

2015년 기준으로 건강보험 진료비 69.5조원 중 가계에서 부담하는 의료비가 차지하는 금액이 25.5조원으로 36.6% 수준으로 추정되며, 이 같은 가계 의료비 부담수준은 OECD 국가들 중 멕시코 다음으로 두 번째로 높은 상황이다.

또 가계에서 의료비 위험에 대한 대비가 충분하지 않기 때문에 재난적 의료비 발생비율이 높으며, 특히 저소득층은 의료비로 인한 가계파탄 위험에 더 쉽게 노출되는 문제가 있다.

이에, 건강보험에서 부담하는 의료비의 비율을 높이는 것이 가계 의료비 부담을 줄이는 최선의 선택이다.

특히, 장기간 흑자로 사상 최대인 20조원의 적립금이 쌓여있는 현 시점이 의료비 경감대책을 추진하기에 최적의 시기다.

전면적인 보장성 강화 대책을 실시하여 비급여 의료비를 체계적으로 관리하고, 국민의료비의 획기적인 경감을 추진하도록 하겠습니다.

 
▲이 대책이 시행되면 무엇이 좋아지나요?

국민들의 의료비 부담이 크게 줄어듭니다.

건강보험이 적용되지 않는 비급여 영역이 현재의 1/3로 줄어들고, 비급여 의료비(간병포함)는 2015년 기준 총 13.5조원 규모에서 4.8조원 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상됩니다.

4.8조원의 비급여 의료비는 꼭 필요한 치료가 아닌 주로 미용이나 예방 목적 등 개인의 선택적 필요에 의한 진료가 대부분(일부 비용효과성이 낮은 고가 약제 포함)이다.

또 국민 개인이 부담하는 의료비는 2015년 기준 1인당 평균 50만 4천원에서 약 18% 감소한 41만6천원 수준으로 줄어들게 됩니다.

이와 함께 전반적으로 의료비 지출이 건강보험에서 관리되므로 장기적으로 국가 전체의 총 의료비 지출이 줄어드는 효과가 기대됩니다.

고액의료비로 인한 가계 파탄을 막을 수 있습니다.

본인부담상한제가 적용되지 않는 비급여 항목이 단계적으로 감소됨에 따라 본인부담상한제 적용을 받는 중증질환자가 크게 증가하여 가계 부담이 더욱 완화될 것으로 기대됩니다.

더불어, 건강보험에서 지원하지 않는 비급여 의료비에 대해 지원하는 '재난적 의료비 지원사업' 이 제도화되어 소득수준 대비 감당하기 힘든 의료비가 발생할 경우 최대 2천만원까지 지원할 예정입니다.

또 고가인 치료제에 대해서는 최대 지원금액을 상향하는 방안도 검토할 예정이다.

이에 따라 연간 5백만원 이상 의료비 부담 환자가 약 66% 감소하고, 특히 저소득층의 경우 12.3만명에서 6천명까지 95%까지 감소할 것으로 기대됩니다.

▲대상별(노인/아동/여성 등) 어떻게 좋아지는 건가요?

약 24만명에 달하는 중증 치매환자는 현재 건강보험 진료비의 20~60%를 본인이 부담하고 있으나, '17년 10월부터 중증치매에 대해 산정특례가 적용되어 건강보험 진료비의 총 10%만 부담하게 됩니다.

또한 신경인지검사 등 치매 의심단계에서 치매 진단에 필요한 고가 검사도 건강보험을 적용하여 부담이 크게 줄어들게 됩니다.

특히 65세 이상 어르신의 틀니·임플란트 본인부담율도 현재 50%에서 30%로 인하됩니다.(틀니: '17.11월, 임플란트: '18.7월 예정)

노인 치매환자 사례로는 알츠하이머 치매환자, 83세, 뇌경색증, 편마비, 욕창궤양 3단계 등 합병증 동반, 162일 입원 : 총 진료비 2,925만원 이며, 총 본인부담금 1,559만원 → 150만원 : 90% 감소한다.

아동은 15세 이하 아동이 입원하여 치료를 받을 경우 현재 진료비의 10~20%를 본인이 부담하나 '17년 10월부터는 5%만 부담하는 것으로 개선됩니다.

금년 중 18세 이하 아동에 대한 충치예방 효과가 뛰어난 치아홈메우기 본인부담은 30~60%→10%로 완화하고, 광중합형 복합레진 충전치료재료에 대해서도 12세 이하는 '18년 중 건강보험을 적용할 계획입니다.

아동 단기 입원환자 사례는 급성 폐렴, 8세, 천식, 급성기관지염, 급성편도염 등 합병증 동반, 10일 입원 : 총 진료비 222만원으로 총 본인부담금 127만원 → 41만원 : 68% 감소한다.

여성은 현재 비급여인 난임시술에 대해 소득수준에 따라 국가에서 시술 비용 중 일부를 지원하고 있으나, 시술기관별로 각기 다른 보조생식술 항목이 표준화되고, '17년 10월부터 필수적인 시술은 건강보험이 적용됩니다.

현재 부인과 초음파는 임산부와 4대 중증질환자에 한정하여 건강보험을 적용하고 있으나, 모든 여성을 대상으로 부인과(예: 자궁근종, 자궁암, 자궁내막증 등) 초음파에 대해 건강보험을 적용할 예정입니다.

자궁내막암환자 사례로는 자궁내막암, 54세, 패혈증, 림프부종 등 합병증 동반, 230일간 입원 : 총 진료비 8,255만원으로 총 본인부담금 1,203만원 → 463만원 : 62% 감소한다.

▲의료비로 인한 가계 파탄은 어떻게 막겠다는 건가요?

2중(본인부담상한제), 3중(재난적의료비)의 두터운 보장성 강화 대책을 시행하여 의료비로 인한 가계파탄이 발생하지 않도록 할 계획입니다.

우선 의학적으로 필요한 비급여(미용·성형 등은 제외)는 모두 건강보험을 적용하고, 환자 부담이 큰 3대 비급여(선택진료·상급병실·간병)도 사실상 해소하여 의료비 부담을 대폭 완화할 계획입니다.

이와 더불어 노인․아동․여성 등 경제적·사회적 취약계층에 대한 본인부담 할인혜택을 대폭 확대(20~60%→5~10%)하고, 서민층의 연간 본인부담 의료비 상한액을 소득의 10% 수준으로 인하하여 부담한도 이상의 고액 의료비 발생을 방지하겠습니다.

그럼에도 발생하는 재난적 수준의 의료비는 재난적 의료비 지원 제도화를 통해 개별적으로 구제함으로써 의료비로 인한 가계 파탄을 방지할 수 있습니다.

소득하위 50% 가구에 대해서는 본인부담상한제에 포함되지 않는 의료비(예비급여·비급여 포함)를 질환구분 없이 최대 2천만원까지 지원할 계획입니다.

▲모든 비급여가 다 급여화 되는 것인가요?

미용, 성형처럼 명백한 비급여를 제외한 모든 의학적 비급여가 급여화 대상입니다.

또 MRI, 초음파 등 치료에 필수적인 비급여는 모두 급여화하고, 일부 비용효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담 차등화를 통해 예비적으로 급여화(예비급여제도)하고 3~5년 후 평가를 통해 예비급여, 급여, 비급여 여부를 결정할 예정입니다.

다만, 항암제 등 고가 약제의 경우 약가 협상절차가 필요한 점 등을 고려하여 선별적으로 급여화할 예정입니다.

이와 더불어, 국민의 부담이 큰 상급병실료, 선택진료비도 건강보험을 적용하여 해소해 나가고, 간병이 필요한 모든 환자가 간호간병 통합서비스를 이용할 수 있도록 서비스 제공병원을 확대 하겠습니다.

▲MRI, 초음파 등 비급여도 다 보험 적용이 되나요?

MRI와 초음파는 현재는 일부만 보험 적용이 되고 있으나 의학적으로 필요한 경우에는 모두 보험 적용이 가능하도록 하겠습니다.

(MRI) 암, 뇌혈관 질환, 척수질환 등 진단 시 1회 인정, 추적검사 기준 별도로 하고, (초음파) 4대 중증질환자, 임산부 초음파를 급여합니다.

또 간(상복부)·심장·부인과 초음파, 척추 및 근골격계 질환 MRI 등 체감도가 높은 항목을 우선 적용('17~'18)하고, '20년까지 완전한 보험 적용을 목표로 우선순위에 따라 단계적으로 확대해 나갈 계획입니다.

그 밖에 전문가‧학회 자문, 국민참여위원회 논의 등을 통해 결정된 우선순위에 따라 '20년까지 단계적으로 확대할 계획입니다.

▲선택진료비와 상급병실료는 어떻게 되나요?

선택진료의사제도('17년, 약46백여명)는 완전 폐지할 예정이며, 이에 따른 약 5천억원 정도의 부담이 사라질 것으로 전망됩니다.

선택진료제 폐지에 따른 의료기관의 손실은 의료질 제고를 위한 수가 신설, 조정 등을 통해 보상할 예정입니다.

선택 진료 제도는 (선택진료 의사 자격) 전문의 자격 취득 후 10년 경과한 의사 (대학병원 조교수 5년), 면허취득 후 15년 경과한 치과의사 (대학병원 조교수 10년) 및 한의사(선택진료 의사 지정) 병원별로 유자격 의사 중에서 최대 33.4%까지 지정하게 됩니다.

또 상급병실(1~3인실) 중 우선 2, 3인실부터 건강보험을 적용('18년)하고, 1인실은 건강보험 적용이 필요한 경우(중증 호흡기 질환자, 출산직후 산모 등)를 검토하여 '19년까지 추진할 예정입니다.

대상은 일반병동 상급병실(1개의 입원실에 3인 이하가 입원할 수 있는 병실)전체 약 36만 병상(특수, 요양 병상 제외) 중 상급병상 약 7만 이며, 다만, 상급병원 쏠림 등을 감안하여 건강보험이 적용되는 병실(4~6인실, 20%)을 이용하는 경우보다는 본인부담(20~50%)을 높여 차등 적용할 예정입니다.

▲고가 항암제도 다 보험이 되나요?

고가 항암제라도 가격 대비 효과성이 입증된 경우에는 건강보험 적용을 하고 있습니다.

다만, 고가이면서 경제성이 낮은 경우에는 급여가 어렵거나 건강보험 적용에 장기간의 시일이 소요되는 경우가 있습니다.

치료효과가 어느 정도 기대되나 높은 비용에 비해 효과 정도가 분명하지 않아 비급여로 분류했던 약제는 환자의 본인부담률을 탄력적으로 적용하여 환자 부담을 완화할 계획입니다.(환자부담 100%→ 30~90%)

예시로 위암에 급여 중인 항암제가 다른 암에는 경제성이 미흡 등의 사유로 급여가 어려웠던 경우, 사회적 요구도 등을 고려하여 환자 본인부담률을 30~90%으로 차등하여 급여화하는 방식이다.

그로 인해 본인부담율 30% 적용 시 연간 약 5천만원 → 1500만원으로 환자 부담 경감하게 됩니다.

다만, 약이 급여되는 과정에서 필연적으로 비급여로 사용하는 기간이 존재할 수 밖에 없어, 과중한 의료비 부담이 발생할 경우에는 재난적 의료비 지원제도를 통해 환자의 부담을 완화토록 할 예정입니다.

또 소득 하위 50% 가구에 대하여 최대 2천만원까지 지원이 가능하며, 요구도가 높은 고가 치료제에 대해서는 심사를 통해 기준을 완화하거나 지원금액을 상향하는 방안도 검토하도록 하겠습니다.

▲의학적 비급여의 급여화를 위한 구체적 로드맵이 있나요?

의학적 비급여는 현재까지 조사된 3,800여 개의 항목 중 임상적 유용성, 비용-효과성 등을 기준으로 우선순위를 정하여 '22년까지 급여 전환(예비급여 포함)을 완료할 예정입니다.

이미 임상적 유용성, 비용효과성이 입증되었으나 재정부담 등의 이유로 건강보험이 일부만 적용되는 초음파, MRI 등 기준비급여부터 신속하게 해소해 나가겠습니다.

안전성, 유효성은 있으나 비용효과성이 입증되지 않은 비급여(등재비급여)는 정책대상별(취약계층), 질환별(중증도) 우선순위를 고려하여 단계적으로 급여화 해 나가겠습니다.

또 전문가 및 관련 학회 자문, 국민참여위원회 등의 논의를 거쳐 우선순위를 결정하고, 구체적인 로드맵을 확정할 예정입니다.

전인철 기자  ds3bgi@naver.com

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